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Nov 11, 2023

Association américaine de gastroentérologie

Chang, Lin MD, AGAF, FACG1,* ; Chey, William D. MD, FACG2,* ; Imdad, Aamer MBBS,

Chang, Lin MD, AGAF, FACG1,* ; Chey, William D. MD, FACG2,* ; Imdad, Aamer MBBS, MPH3,* ; Almario, Christopher V. MD, MSHPM, FACG4 ; Bharucha, Adil E. MD5; Diem, Susan MD, MPH6.7 ; Greer, Katharine B. MD, MS Epi8,9 ; Hanson, Brian MD6.10 ; Harris, Lucinda A. MD, FACG11 ; Ko, Cynthia MD12 ; Murad , M. Hassan MD13 ; Patel , Amit MD , FACG14 ; Shah, Eric D. MD, MBA, FACG2.15 ; Lembo, Anthony J. MD, FACG16,† ; Sultan, Shahnaz MD, MHSc, FACG6,17,†

1Vatche et Tamar Manoukian Division des maladies digestives, École de médecine David Geffen à UCLA, Los Angeles, Californie, États-Unis ;

2Division de gastroentérologie et d'hépatologie, Michigan Medicine, Ann Arbor, Michigan, États-Unis ;

3Division de gastroentérologie, d'hépatologie et de nutrition, Département de pédiatrie, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, New York, États-Unis ;

4Karsh Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Californie, États-Unis ;

5Division de gastroentérologie et d'hépatologie, Département de médecine interne, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, États-Unis ;

6Minneapolis VA Healthcare System, Minneapolis, Minnesota, États-Unis ;

7École de médecine de l'Université du Minnesota, Minneapolis, Minnesota, États-Unis ;

8Cleveland VA Healthcare System, Cleveland, Ohio, États-Unis ;

9Université Case Western Reserve, Cleveland, Ohio, États-Unis ;

10Département de médecine, Université du Minnesota, Minneapolis, Minnesota, États-Unis ;

11Division de gastroentérologie et d'hépatologie, Mayo Clinic, Phoenix, Arizona, États-Unis ;

12Division de gastroentérologie et d'hépatologie, Université de Washington, Washington, DC, États-Unis ;

13Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, États-Unis ;

14Division de gastroentérologie, Duke University School of Medicine et Durham Veterans Affairs Medical Center, Durham, Caroline du Nord, États-Unis ;

15 Division de gastroentérologie et d'hépatologie, Département de médecine, DartMouth Health, Liban, New Hampshire, États-Unis ;

16Département de gastro-entérologie, hépatologie et nutrition, Institut des maladies digestives et de chirurgie ; Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, États-Unis ;

17Université du Minnesota, Minneapolis, Minnesota, États-Unis.

Correspondance: Lin Chang, MD, FACG. E-mail : [e-mail protégé].

MATÉRIEL COMPLÉMENTAIREaccompagne cet article sur https://links.lww.com/AJG/C894

*Lin Chang, William D. Chey et Aamer Imdad ont contribué à parts égales à ce travail en tant que co-premiers auteurs.

†Anthony J. Lembo et Shahnaz Sultan ont contribué à parts égales à ce travail en tant que co-auteurs principaux.

Cet article est publié conjointement dans The American Journal of Gastroenterology and Gastroenterology. L'article est identique à l'exception de quelques différences stylistiques et orthographiques mineures en fonction du style de chaque revue. Des citations de l'une ou l'autre des revues peuvent être utilisées pour citer cet article.

La constipation idiopathique chronique (CIC) est un trouble courant associé à une altération significative de la qualité de vie. Ce guide de pratique clinique, élaboré conjointement par l'American Gastroenterological Association et l'American College of Gastroenterology, vise à informer les cliniciens et les patients en fournissant des recommandations de pratique fondées sur des données probantes pour le traitement pharmacologique du CIC chez l'adulte.

L'American Gastroenterological Association et l'American College of Gastroenterology ont formé un comité d'orientation multidisciplinaire qui a effectué des examens systématiques des agents suivants : fibres, laxatifs osmotiques (polyéthylène glycol, oxyde de magnésium, lactulose), laxatifs stimulants (bisacodyl, picosulfate de sodium, séné), sécrétagogues (lubiprostone, linaclotide, plécanatide) et agoniste de la sérotonine de type 4 (prucalopride). Le panel a priorisé les questions cliniques et les résultats et a utilisé le cadre d'évaluation, de développement et d'évaluation de la classification des recommandations pour évaluer la certitude des preuves pour chaque intervention. Le cadre Evidence to Decision a été utilisé pour élaborer des recommandations cliniques fondées sur l'équilibre entre les effets souhaitables et indésirables, les valeurs des patients, les coûts et les considérations d'équité en santé.

Le groupe a convenu de 10 recommandations pour la prise en charge pharmacologique du CIC chez l'adulte. Sur la base des preuves disponibles, le groupe a formulé de fortes recommandations pour l'utilisation du polyéthylène glycol, du picosulfate de sodium, du linaclotide, du plécanatide et du prucalopride pour le CIC chez les adultes. Des recommandations conditionnelles ont été faites pour l'utilisation de fibres, de lactulose, de séné, d'oxyde de magnésium et de lubiprostone.

Ce document fournit un aperçu complet des divers agents pharmacologiques en vente libre et sur ordonnance disponibles pour le traitement du CIC. Les lignes directrices visent à fournir un cadre pour aborder la gestion de CIC; les prestataires cliniques devraient s'engager dans une prise de décision partagée basée sur les préférences des patients ainsi que sur le coût et la disponibilité des médicaments. Les limites et les lacunes des preuves sont mises en évidence pour aider à orienter les opportunités de recherche futures et à améliorer les soins aux patients souffrant de constipation chronique.

La constipation idiopathique chronique (CIC) est un diagnostic clinique courant qui touche environ 8 à 12 % de la population américaine (1). Les thérapies non pharmacologiques représentent souvent les premières étapes de la prise en charge et peuvent inclure des recommandations diététiques (telles qu'un apport hydrique accru et une augmentation des fibres alimentaires) et des changements de comportement (tels que l'exercice). Le traitement pharmacologique peut inclure l'utilisation de médicaments en vente libre ou sur ordonnance, tels que le polyéthylène glycol (PEG), des sécrétagogues ou des agents procinétiques (2). Cette ligne directrice conjointe fondée sur des données probantes de l'American Gastroenterological Association (AGA) et de l'American College of Gastroenterology (ACG) vise à fournir des recommandations pour la prise en charge pharmacologique du CIC chez l'adulte.

Le tableau 1 donne un aperçu de chaque recommandation de la ligne directrice ainsi que la certitude associée des données probantes et la force de la recommandation. Des informations supplémentaires sur le contexte, les méthodes, les examens des preuves et les justifications détaillées de chaque recommandation sont fournies après le tableau 1 pour les lecteurs souhaitant lire la ligne directrice complète. Des parcelles forestières correspondantes pour chaque intervention et des profils de preuves qui fournissent une synthèse des preuves ainsi que des tableaux du cadre Evidence to Decision (EtD) qui résument les jugements détaillés du panel à l'appui de chaque recommandation sont fournis dans le document supplémentaire (voir Contenu numérique supplémentaire 1, https ://links.lww.com/AJG/C894). Chaque recommandation est accompagnée de considérations de pratique clinique (basées sur l'expérience collective des membres du panel) qui visent à aider les utilisateurs des lignes directrices à mettre en œuvre les recommandations. Le terme « recommander » a été utilisé pour indiquer des recommandations fortes, et le terme « suggérer » a été utilisé pour indiquer des recommandations conditionnelles. L'interprétation de la certitude des preuves et les implications des recommandations fortes et conditionnelles pour les prestataires de soins de santé, les patients et les décideurs sont présentées dans les tableaux 2 et 3, respectivement. Pour toutes les recommandations, l'approche alternative était la gestion des CIC sans l'intervention.

Le CIC est un diagnostic clinique courant qui touche environ 8 à 12 % de la population américaine (1). Le CIC est un trouble du tractus gastro-intestinal inférieur (GI) de l'interaction intestin-cerveau et peut être associé à des symptômes tels qu'une défécation peu fréquente et incomplète en l'absence d'anomalies muqueuses ou structurelles (2,3). Les coûts médicaux liés à la prise en charge de la constipation sont estimés entre environ 2 000 et 7 500 dollars américains par patient et par an, et les effets sur la qualité de vie peuvent être similaires à ceux associés à des affections telles que la maladie pulmonaire obstructive chronique, le diabète et dépression (4,5). Les interventions non pharmacologiques représentent souvent la première étape de la prise en charge et peuvent inclure des changements alimentaires (tels qu'une augmentation de l'apport hydrique et une augmentation des fibres alimentaires) et des changements comportementaux (tels que l'exercice). Le traitement pharmacologique peut inclure l'utilisation de PEG, de sécrétagogues et d'agents procinétiques (2,6,7). Dans l'ensemble, une proportion importante de patients atteints de CIC ne sont pas satisfaits de leur traitement et peuvent utiliser plusieurs médicaments en vente libre, suivis de médicaments sur ordonnance avant d'obtenir une amélioration de leurs symptômes (8-10).

L'AGA et l'ACG ont élaboré conjointement cette revue systématique et ces lignes directrices cliniques afin de fournir des recommandations fondées sur des données probantes pour la prise en charge pharmacologique du CIC chez l'adulte.

Le public cible de ces lignes directrices comprend les fournisseurs de soins primaires, de médecine interne, de médecine familiale et de gastroentérologie; les patients; et les décideurs. Les recommandations contenues dans ce document ne sont pas destinées à être utilisées comme norme de soins. Au lieu de cela, ils peuvent être utilisés pour guider la prise en charge des patients adultes atteints de CIC. Bien qu'aucune recommandation unique ne puisse englober toutes les circonstances et tous les contextes individuels, elle peut être utilisée pour aborder les avantages et les inconvénients des traitements et soutenir les processus de prise de décision partagée afin que les patients soient traités en fonction de leurs valeurs et de leurs préférences.

Ce document représente les recommandations officielles de l'AGA et de l'ACG. Ces recommandations ont été élaborées à l'aide de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).

Les membres du comité des lignes directrices de l'AGA et de l'ACG ont été sélectionnés en fonction de leur expertise clinique et méthodologique. Chaque membre a fait l'objet d'un processus de vérification qui exigeait la divulgation de tous les conflits d'intérêts. Le panel comprenait 3 membres du comité des lignes directrices spécialisés en gastro-entérologie générale, motilité et soins primaires. Les membres du comité composant l'équipe d'examen des preuves (divisée en 3 sous-comités) comprenaient des gastro-entérologues ayant une expertise en CIC, 1 méthodologiste senior et 3 méthodologistes juniors. Toutes les interventions incluses ont été réparties entre les 3 sous-comités (voir le tableau supplémentaire 1, contenu numérique supplémentaire 1, https://links.lww.com/AJG/C894). Le méthodologiste principal a supervisé la synthèse des preuves pour toutes les interventions des 3 sous-comités. Les membres du comité des lignes directrices ont aidé à examiner toutes les preuves synthétisées, ont contribué à la discussion et ont aidé à développer l'outil d'aide à la décision clinique. Un bibliothécaire a participé à la conception et à l'exécution des recherches documentaires pertinentes. Un comité exécutif composé de membres de l'AGA et de l'ACG était responsable de la supervision de cette ligne directrice collaborative (SS, WDC, LC, AL).

Les membres du panel ont divulgué tous les conflits d'intérêts potentiels. Les conflits ont été gérés conformément aux politiques de l'AGA et de l'ACG, de la National Academy of Medicine et des normes du Guidelines International Network (11–13). Les membres du panel déterminés à avoir un conflit d'intérêts potentiel avec une intervention ou un agent spécifique ont été affectés à un sous-comité qui n'incluait pas la ou les interventions spécifiques. L'élaboration de cette ligne directrice a été entièrement financée par l'AGA et l'ACG sans le soutien de l'industrie.

Le groupe d'experts et l'équipe d'examen des données probantes ont formulé des questions cliniquement pertinentes sur les traitements pharmacologiques du CIC chez l'adulte. Le dernier exposé de position de l'AGA sur les CIC comprenait des conseils sur l'évaluation clinique, les tests de diagnostic et la prise en charge médicale et chirurgicale (6). Ce document ne traite pas spécifiquement des considérations liées à des populations particulières telles que les personnes atteintes de malignité, de grossesse ou de constipation induite par les opioïdes.

Pour chaque question de la ligne directrice, l'équipe d'examen des données probantes a effectué un examen systématique. L'examen systématique était basé sur des questions spécifiques sur la population, l'intervention, la comparaison et les résultats (PICO) élaborées par le comité des lignes directrices et approuvées par les conseils d'administration des deux organisations. Un protocole a guidé le processus de revue systématique et est enregistré sur le site Web international du registre prospectif des revues systématiques (CRD42021254673). En résumé, nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) individuels. Nous avons également pris en compte les essais à bras multiples et inclus des comparaisons où la seule différence entre les 2 groupes était l'intervention d'intérêt. Si une étude incluait plusieurs bras de traitement mais seulement 1 groupe de comparaison, nous avons combiné les bras de traitement le cas échéant afin que le groupe de comparaison ne soit pas compté deux fois dans la méta-analyse.

La population d'intérêt était les adultes (18 ans ou plus) ayant reçu un diagnostic de CIC. Nous avons exclu les études dans lesquelles des personnes avaient été diagnostiquées avec d'autres conditions similaires telles que la constipation induite par les opioïdes ou la constipation due à d'autres conditions médicales telles que l'hypothyroïdie et la maladie coeliaque. Nous avons également exclu les études portant sur des patients atteints du syndrome du côlon irritable avec constipation (IBS-C) car la prise en charge pharmacologique de l'IBS-C était couverte par une autre ligne directrice récente de l'AGA (14) et de l'ACG (15).

Nous avons inclus les interventions suivantes : fibres : psyllium, son, méthylcellulose et inuline ; les laxatifs osmotiques ou tensioactifs : PEG, oxyde de magnésium (MgO), lactulose et docusate ; laxatifs stimulants : bisacodyl, séné et picosulfate de sodium ; sécrétagogues : lubiprostone, linaclotide et plecanatide ; et agoniste de la sérotonine de type 4 (5-HT4) : prucalopride. Nous avons pris en compte les études qui incluaient les interventions ci-dessus, quelle que soit la dose ou la voie d'administration. Nous avons inclus les études dans lesquelles la durée de l'intervention était d'au moins 4 semaines. Nous avons analysé toutes les interventions séparément.

Le groupe de comparaison comprenait un placebo, aucune intervention ou une norme de soins. Nous avons exclu les études comparant différentes doses ou fréquences du même médicament et n'avons pas inclus de groupe de comparaison n'ayant pas reçu le médicament. Nous avons également exclu les études qui comparaient différents agents pharmacologiques pour le CIC, et il n'y avait pas de groupe placebo.

Nous avons pris en compte les critères de jugement suivants : moments de selles spontanés complets (CSBM) par semaine ; selles spontanées (SBM) par semaine ; taux de répondeur, défini comme un CSBM par semaine égal ou supérieur à 3 et augmenté d'au moins 1 par rapport au départ ; diarrhée (événement indésirable) entraînant l'arrêt du traitement ; événements indésirables graves ; résultats de l'aide mondiale ; scores de qualité de vie (à l'aide du Patient Assessment of Constipation-Quality of Life, ou PAC-QOL); et forme de selles. Nous avons considéré les résultats des CSBM par semaine, des SBM par semaine et des événements indésirables entraînant l'arrêt du traitement comme les résultats critiques.

Une recherche exhaustive a été effectuée dans les bases de données suivantes : EMBASE, MEDLINE, Cochrane, Scopus, Web of Science, ClinicalTrials.gov, Center for Reviews and Dissemination et PubMed. Nous avons également examiné les sections de référence des revues systématiques disponibles (7,8,16,17) et mis à jour les recherches si une revue systématique récente était disponible. La littérature a été recherchée pour la première fois le 15 mai 2021 et la recherche a été mise à jour le 5 novembre 2022. Les termes de recherche utilisés peuvent être trouvés à l'annexe 1 (voir Contenu numérique supplémentaire 1, https://links.lww.com/AJG /C894).

Les recherches de toutes les bases de données ont été combinées dans un logiciel bibliographique (EndNote) (18) et les doublons ont été supprimés. Deux examinateurs ont passé au crible les titres et effectué une revue du texte intégral des études éligibles (à l'aide d'un logiciel de référence Covidence), et un consensus a été atteint sur l'inclusion (19). Tous les conflits ont été résolus avec l'aide d'un membre senior de l'équipe. Les données ont été extraites de chaque étude, y compris les caractéristiques de l'étude, telles que l'année de publication, le site de l'étude, la population étudiée, la dose et la fréquence de l'intervention, le groupe de comparaison, les résultats et les méthodes d'évaluation du risque de biais. Une méta-analyse a été réalisée lorsque plus d'une étude a fourni des données pour la même intervention et le même résultat. Nous avons combiné les résultats dichotomiques pour obtenir un risque relatif (RR) et un intervalle de confiance (IC) à 95 %. Nous avons utilisé la différence moyenne (DM) pour regrouper les résultats continus (20). Pour la méta-analyse, nous avons utilisé la méthode générique de pondération de la variance inverse et appliqué le modèle à effets aléatoires. Nous avons évalué l'hétérogénéité statistique en utilisant l'indice I2 et la statistique χ2. Nous avons utilisé des graphiques en entonnoir pour évaluer l'effet des petites études et le biais de publication lorsqu'au moins 10 études étaient disponibles dans une analyse groupée. Nous avons utilisé le logiciel RevMan (21) pour toutes les analyses statistiques. Nous avons utilisé l'outil Cochrane Risk of Bias pour évaluer le risque de biais dans les études incluses (22). Cet outil évalue le risque de biais dans les domaines suivants : génération de séquences, dissimulation de l'attribution, mise en aveugle, données de résultats incomplètes, notification sélective et autres biais (22).

Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la certitude des preuves de l'effet de l'intervention sur chaque résultat à l'aide du logiciel GradePro (23). L'approche GRADE prend en compte des facteurs tels que la conception de l'étude, le risque de biais, l'incohérence, le caractère indirect, l'imprécision et le risque de biais de publication pour évaluer la certitude des preuves comme étant élevée, modérée, faible ou très faible (24) (tableau 2). Les résultats de l'évaluation de la certitude sont rapportés dans les profils de preuves disponibles dans le document supplémentaire (voir Contenu numérique supplémentaire 1, https://links.lww.com/AJG/C894) pour toutes les interventions incluses dans cette revue.

Le processus de traduction des données probantes en recommandations de lignes directrices a suivi le cadre GRADE EtD (25) et a été réalisé par des discussions lors de réunions virtuelles du comité des lignes directrices. Le cadre EtD prend en compte la certitude des preuves, l'équilibre entre les avantages et les inconvénients, les valeurs et les préférences des patients, la faisabilité, l'acceptabilité, l'équité et l'utilisation des ressources (25). Les 10 tableaux EtD sont présentés dans le document supplémentaire (voir Contenu numérique supplémentaire 1, https://links.lww.com/AJG/C894). Un consensus a été atteint pour toutes les recommandations au sein du groupe. L'interprétation de la force des recommandations est résumée dans le tableau 3.

La ligne directrice a fait l'objet d'un examen accéléré par des pairs internes et externes. Le document de lignes directrices a été révisé pour tenir compte des commentaires pertinents, mais aucun changement n'a été apporté à l'orientation ou à la force des recommandations.

La recherche documentaire a donné 993 titres et un total de 726 titres et résumés ont été examinés après suppression des doublons. Sur 54 études examinées avec le texte intégral, 28 études ont été incluses dans la synthèse des preuves et 14 études ont été exclues (Figure 1). Le tableau supplémentaire 2 (voir Contenu numérique supplémentaire 1, https://links.lww.com/AJG/C894) donne la raison de l'exclusion des études. Les estimations récapitulatives de l'effet d'une intervention spécifiée sur chacun des résultats prédéfinis sont incluses sous forme de parcelles forestières et de profils de preuves pour chaque question PICO et sont disponibles dans le document supplémentaire (voir Contenu numérique supplémentaire 1, https://links.lww.com /AJG/C894).

Le tableau 1 présente un résumé des recommandations présentées dans cette ligne directrice. Des informations plus détaillées concernant l'indication, la posologie, la disponibilité et le mécanisme d'action du médicament sont résumées dans le tableau 4.

Considérations relatives à la mise en œuvre

Nous avons évalué les preuves d'une supplémentation en fibres sous forme de son, d'inuline, de psyllium et de méthylcellulose. La certitude globale des preuves de l'utilisation de la fibre dans la gestion du CIC par rapport à la gestion sans fibre était faible. Aucune étude n'a été trouvée sur l'utilisation de la méthylcellulose, mais les données sur le son, l'inuline et le psyllium sont présentées ci-dessous.

Une étude randomisée menée en Italie avec une conception croisée a évalué l'efficacité et l'innocuité du son chez 29 patients souffrant de constipation non organique chronique (26). Les participants ont reçu soit un son moulu (6,6 g), soit une préparation d'apparence identique de placebo 3 fois par jour pendant deux périodes de 4 semaines (26).

Sur la base de cette 1 petite étude, le son peut entraîner une augmentation des SBM par semaine ; cependant, l'IC était large et incluait un effet nul possible (DM 1,30, IC -0,98 à 3,58) (26). Un seul événement indésirable a été noté dans le groupe de traitement par rapport à aucun événement dans le groupe placebo (RR 2,79, IC 0,12–62,48) (26). Il n'y avait pas de données sur les CSBM par semaine, les taux de répondeurs, la diarrhée, le soulagement global, la qualité de vie ou la forme des selles.

Nous sommes très incertains quant aux effets du son. La certitude globale des preuves pour le son est très faible en raison de préoccupations concernant l'adéquation de la randomisation et de l'assignation secrète ainsi que d'une très grande imprécision (26).

Deux études ont évalué l'effet de l'inuline pour le traitement du CIC (27,28). La première étude était une étude randomisée contrôlée par placebo menée au Brésil impliquant 60 participantes âgées de 18 à 65 ans avec au moins 3 mois de constipation et moins de 3 selles par jour (27). Vingt-huit patients étaient dans le groupe fibres et 32 ​​dans le groupe placebo (27). Les participants ont eu 4 jours pour s'adapter au mélange d'inuline et de gomme de guar partiellement hydrolysée ou au placebo avant de commencer un traitement de 3 semaines avec soit 15 g/j d'inuline soit 15 g/j de maltodextrine (placebo) divisé en 3 sachets de 5 g chacun (27). La deuxième étude a été menée en Belgique sur des participants âgés de 50 à 70 ans qui ont été randomisés pour recevoir 7,5 g de sachet d'inuline et un placebo pendant 28 jours (28). Les groupes inuline et placebo comprenaient 25 participants chacun. La durée du suivi était de 28 jours.

Toutes les études incluses n'ont pas fourni de données pour nos critères de jugement d'intérêt. D'après une petite étude, le traitement par l'inuline n'a eu que peu ou pas d'effet sur les SBM par semaine (DM -0,75, IC -2,60 à 1,10) et le taux de répondeurs, défini comme > 3 CSBM par semaine (RR 1,21, IC 0,83–1,74) ( 27). En ce qui concerne les effets secondaires, aucun événement indésirable grave n'a été signalé, bien qu'un effet secondaire mineur de flatulence soit survenu plus fréquemment dans le groupe inuline, selon une étude (28). Il n'y avait pas de données sur les CSBM par semaine, la diarrhée, les effets indésirables graves, la qualité de vie ou la forme des selles.

Nous sommes très incertains quant aux effets de l'inuline. La certitude des données probantes concernant l'effet de l'inuline sur les SBM et le taux de répondeurs était respectivement très faible et faible, en raison de préoccupations concernant le risque de biais et d'imprécision en raison du petit nombre de participants inclus dans l'étude.

Trois ECR menés entre 1986 et 1995 ont étudié le psyllium par rapport à un placebo (29–31). Le psyllium a été évalué dans une petite étude menée aux États-Unis qui comprenait 22 participants adultes atteints de CIC confirmés par des journaux de selles administrés de manière prospective (29). La constipation a été définie comme moins de 3 selles par semaine. Une phase initiale de 4 semaines a été suivie de 8 semaines de traitement en double aveugle, au cours desquelles les patients ont reçu soit 5 g deux fois par jour de psyllium, soit un placebo, suivis d'une période de sevrage de 4 semaines (29). La deuxième étude comprenait 201 participants souffrant de constipation fonctionnelle entre 18 et 70 ans (30). Les participants ont été répartis au hasard entre Regulan (un mucilloïde hydrophile raffiné dérivé d'enveloppes de graines de psyllium) ou un placebo correspondant pendant 14 jours (30). Les participants ont reçu un sachet (contenant 3,6 g d'ingrédient actif) de psyllium ou de placebo 3 fois par jour (30). Une troisième étude comprenait 35 participants souffrant de constipation qui ont été randomisés pour recevoir soit de la chélidoine-aloe vera-psyllium, soit un placebo (31). Les gélules de 500 mg contenaient les ingrédients actifs chélidoine, aloe vera et psyllium dans un rapport de 6:3:1. La dose initiale était de 1 capsule par jour, prise avec de l'eau au coucher, et augmentée à 3 capsules par jour en fonction de la réponse (31).

Sur la base de la méta-analyse des données de 3 études (29-31), l'utilisation de psyllium peut entraîner une augmentation des SBM par semaine (DM 2,32, IC 0,86-3,79). Les données combinées de 2 études ont montré que l'utilisation de psyllium peut augmenter les symptômes de soulagement global (RR 1,86, IC 1,49–2,30), mais il y avait peu ou pas de différence dans la consistance des selles (DM -1,08, IC -1,33 à 0,83) (30, 31). En termes absolus, le psyllium a été associé à 391 personnes supplémentaires sur 1 000 avec un soulagement global (de 223 de plus à 591 de plus). Une étude (30) a examiné le retrait de l'étude en raison d'une diarrhée mais avec seulement 3 événements ; l'estimation sommaire était trop imprécise pour faire une déclaration concluante (RR 0,47, IC 0,04–5,06) ; et aucun événement indésirable grave n'a été signalé dans les deux bras. Il n'y avait pas de données sur les CSBM par semaine, le taux de répondeurs, la diarrhée, la qualité de vie ou la forme des selles.

La certitude des preuves pour la SBM, les événements indésirables graves et le soulagement global était faible et pour la diarrhée, elle était très faible. Nous avons évalué à la baisse la certitude des preuves en raison du risque élevé de biais (préoccupations concernant les méthodes de randomisation et d'assignation secrète dans 2 études et taux d'attrition élevé dans une autre étude), du caractère indirect et de l'imprécision.

Les fibres peuvent être divisées en fibres solubles et insolubles. Le son de blé, une fibre insoluble, est produit lorsque la fibre externe dure du grain de blé est retirée au cours du processus de raffinage. L'inuline est un polysaccharide naturel présent dans de nombreuses plantes et le plus souvent extrait de la chicorée. L'inuline est un fructane et est considérée à la fois comme une fibre soluble et comme un prébiotique, ce qui signifie qu'elle peut stimuler la croissance ou l'activité des bactéries intestinales (32) censées favoriser une bonne santé intestinale. Le psyllium est également considéré comme une fibre soluble et peut également avoir un potentiel prébiotique (33). Les fibres ont été reconnues comme importantes pour la laxation normale, principalement parce qu'elles augmentent le poids des selles, ce qui a pour effet secondaire de réduire le temps de transit. La fibre augmente le poids des selles par sa présence mais aussi en augmentant l'eau retenue par la fibre, ainsi qu'en augmentant la masse bactérienne issue de la fermentation. Cependant, l'inuline n'augmente pas le poids des selles autant que le son de blé et le psyllium, mais subit une fermentation extensive (32).

Les fibres sont souvent recommandées comme thérapie pour compléter l'apport alimentaire en fibres. Cependant, comme l'indiquent les études ci-dessus, différentes formulations et différents types de fibres ont été évalués et les études incluses n'ont pas quantifié l'apport en fibres alimentaires. Au moins 2 études ont été menées avec des fibres contenant d'autres ingrédients tels que le lait ou l'aloe vera qui peuvent en outre influencer la laxation. Toutes les études ont entre 30 et 40 ans, et le nombre de participants aux études a été faible et la plupart sont principalement menées chez des femmes. La plupart des études incluses sur la supplémentation en fibres n'ont pas rendu compte des critères de jugement importants pour les patients. Les meilleures données existent pour le psyllium, mais même celles-ci sont de faible qualité. De plus, le son de blé peut exister sous forme de poudre finement broyée qui peut réduire la teneur en eau des selles et durcir les selles (34). Le principal effet secondaire de la supplémentation en fibres semble être la flatulence. Chez les personnes présentant des symptômes de constipation légers à modérés, en particulier ceux qui consomment des régimes déficients en fibres, un essai de supplémentation en fibres est justifié car il est à faible risque, peu coûteux et facilement accessible. En général, les patients chroniquement constipés et les personnes non constipées boivent quotidiennement des quantités similaires de liquide. Cependant, lorsque les individus sont placés dans des quartiles en fonction de l'apport hydrique quotidien, ceux du quartile le plus bas pour l'apport hydrique sont plus susceptibles d'être constipés. Ainsi, les efforts pour augmenter l'apport hydrique devraient être concentrés sur ceux qui ont de faibles niveaux d'apport hydrique (35). Les doses standard de suppléments de fibres sont généralement prises avec 8 à 10 onces de liquide (36).

Considérations relatives à la mise en œuvre

Trois essais randomisés contrôlés par placebo ont étudié l'effet du PEG sur la constipation (37–39). Deux de ces études étaient des essais multicentriques menés en Italie et recrutaient des participants âgés de 18 à 70 ans souffrant de constipation chronique définie selon les critères de Rome, c'est-à-dire moins de 2 selles par semaine pendant au moins 12 mois ou la présence de 2 ou plusieurs des symptômes suivants : moins de 3 selles par semaine, effort à la défécation, sensation d'évacuation incomplète et selles dures dans au moins 25 % des cas (37,38). Dans les deux essais, le traitement consistait en 17,5 g de PEG avec des électrolytes sous forme de préparation granulaire ou de placebo dissous dans 250 ml d'eau pris deux fois par jour. Une étude comprenait 55 participants et la période de traitement a duré 8 semaines (38). La deuxième étude (37) a inclus 70 participants et a eu 2 périodes consécutives au cours desquelles tous les participants ont reçu le traitement actif, le PEG pendant 4 semaines, puis ceux qui ont répondu ont été randomisés pour recevoir soit du PEG, soit un placebo pendant 20 semaines. La troisième étude a été menée aux États-Unis et a inclus 304 participants souffrant de constipation chronique sur la base des critères de Rome modifiés, où les participants ont signalé <3 selles par semaine pendant au moins 3 mois et un ou plusieurs des éléments suivants : selles tendues, grumeleuses ou dures , et sensation d'évacuation incomplète dans > 25 % des défécations (39). Les participants ont été randomisés selon un rapport 2:1 pour recevoir du PEG 3350 (n = 204) à une dose de 17 g ou un placebo (n = 100) mélangés à 8 onces de liquide une fois par jour pendant 6 mois.

Le PEG entraîne probablement une augmentation des CSBM par semaine par rapport au placebo (DM 2,90, IC 2,12–3,68), d'après une étude (39), et des SBM par semaine (DM 2,30, IC 1,55–3,06), d'après les méta-analyses données de 3 études (37–39). Dans 2 études, un taux plus élevé d'individus répondait à la définition de répondeur, une étude a défini le répondeur comme la normalisation des moments intestinaux (37,38) et d'autres définis sur la base des critères d'évaluation de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis (40), par rapport à placebo (RR 3,13, IC 2,00–4,89) ; Le PEG était associé à 312 de plus pour 1 000 (de 146 de plus à 569 de plus). La diarrhée a été notée plus fréquemment dans le bras de traitement (158 de plus pour 1 000, de 6 de moins à 896 de plus). Une proportion plus élevée de participants ont eu un soulagement global des symptômes avec le PEG par rapport au placebo avec 454 pour 1 000 dans le groupe PEG (de 159 de plus à 948 de plus). Il n'y avait pas de données pour les critères de jugement suivants : la forme des selles et la qualité de vie. Deux études ont examiné les événements indésirables graves, mais le nombre d'événements était très faible et aucune déclaration concluante n'a pu être faite sur le risque d'événements indésirables graves avec l'utilisation du PEG (RR 0,47, IC 0,16–1,33).

La certitude des preuves pour les CSBM, les SBM, le taux de répondeurs et le soulagement global était modérée (en raison de l'imprécision). La certitude des données probantes pour les événements indésirables graves était faible car l'IC inclut à la fois un risque faible et élevé d'événements indésirables graves. La certitude globale des données probantes pour le PEG était modérée.

Le PEG est un polymère à longue chaîne d'oxyde d'éthylène, qui agit comme un laxatif osmotique. Le PEG est approuvé à une dose de 17 g par jour pour le traitement de la constipation occasionnelle par la FDA aux États-Unis et est largement disponible en vente libre. Deux des études ont utilisé du PEG avec des électrolytes administrés deux fois par jour (37,38) tandis que l'autre étude plus vaste a évalué l'efficacité du PEG 3350 sans électrolytes administré une fois par jour (39). Les 2 études sur les électrolytes PEG 3350 ont mesuré la fréquence des SBM par semaine, mais pas les CSBM par semaine (37,38), tandis que l'étude PEG 3350 uniquement a mesuré la fréquence des CSBM et SBM ainsi que d'autres résultats (39). Malgré les différences dans les préparations de PEG, les doses et les durées de traitement, les études ont toutes démontré que le PEG était associé à une plus grande efficacité dans l'augmentation des CSBM, des SBM, du taux de répondeurs, des améliorations de la forme des selles, des efforts et du soulagement global par rapport au placebo, mais pas des douleurs abdominales. Bien que le PEG soit approuvé par la FDA pour le traitement de la constipation occasionnelle et non du CIC, il s'est avéré efficace chez les personnes atteintes de CIC jusqu'à 6 mois (39). Il existe d'autres essais de traitement comparant l'efficacité du PEG avec le tégasérod, le prucalopride et le lactulose, dans lesquels le PEG a démontré une efficacité similaire ou supérieure chez les personnes atteintes de CIC que ces autres médicaments (41,42), bien que ces essais aient utilisé différents critères d'évaluation principaux.

Il n'y avait aucune différence dans les profils d'effets secondaires observés entre le PEG et le placebo, bien que les données soient limitées. Les personnes traitées au PEG peuvent souffrir de ballonnements, de flatulences et de diarrhée. Ces effets sont compatibles avec et attendus d'un traitement laxatif, et la plupart de ces événements étaient légers ou modérés. Cependant, le PEG est largement disponible sans ordonnance et est relativement peu coûteux. Il est donc raisonnable d'utiliser le PEG plus tôt dans l'algorithme pour la gestion du CIC, soit après un essai de supplémentation en fibres, soit en combinaison avec une supplémentation en fibres.

Considérations relatives à la mise en œuvre

Deux essais randomisés contrôlés par placebo ont évalué l'utilisation de MgO pour la prise en charge des CIC (43,44). Les deux essais ont été achevés au Japon. La dose de MgO étudiée était de 1,5 g/j pendant 4 semaines. Les 2 essais ont randomisé un total de 47 participants dans le bras MgO et 47 participants dans le bras placebo, et 93 % des participants étaient des femmes. Au départ, les participants randomisés dans le groupe placebo avaient 4,6 SBM par semaine. Ceux randomisés pour MgO avaient 4 SBM par semaine au départ.

Comparé au placebo, le traitement par MgO peut augmenter le nombre de CSBM par semaine (DM 4,29, IC à 95 % 2,93-5,65) et de SBM par semaine (DM 3,59, IC à 95 % 2,64-4,54). Les participants traités avec MgO ont obtenu une réponse au traitement plus élevée par rapport au placebo (RR 3,93, IC à 95 % 2,04–7,56). En termes absolus, 499 participants de plus pour 1 000 pourraient répondre au MgO (de 177 à 1 000 de plus). Il y avait peu ou pas de différence dans le degré de diarrhée entraînant un changement de dose ou l'arrêt du traitement entre les 2 groupes d'étude (RR 1,07, IC à 95 % 0,65–1,74). Les participants traités avec du MgO peuvent avoir de meilleurs scores de qualité de vie tels que mesurés par PAC-QOL (DM 16,23, IC à 95 % 11,44–21,01) et une meilleure consistance des selles sur la base de l'échelle de forme des selles de Bristol (DM 1,89, IC à 95 % 1,44– 2.33).

La certitude des preuves était très faible pour les résultats des CSBM par semaine et des SBM par semaine en raison de préoccupations liées à l'incohérence, au caractère indirect et à l'imprécision. La certitude des preuves était modérée pour les critères de jugement du taux de répondeurs et des événements indésirables dus à la diarrhée en raison de l'imprécision et de l'incohérence, respectivement. Les critères de jugement de la qualité de vie et de la forme des selles ont été classés comme peu sûrs en raison de leur caractère indirect et de leur imprécision. La certitude globale des données probantes pour le MgO était très faible.

Le magnésium est un élément naturel qui joue un rôle important dans un large éventail de processus biologiques et biochimiques (45). Dans la lumière du tractus gastro-intestinal, le magnésium non absorbé crée un gradient osmotique, qui conduit à une sécrétion nette d'eau et d'électrolytes, qui peut exercer un effet bénéfique sur les symptômes liés à la constipation. La dose de MgO dans les ECR disponibles était de 1,5 g/j. Bien que non étudiées dans les ECR, des doses plus faibles de MgO de 500 mg/j à 1 g/j sont souvent utilisées en pratique clinique. Seul le MgO a été évalué dans des ECR ; la biodisponibilité et l'efficacité clinique d'autres formulations de magnésium (par exemple, citrate, glycinate, lactate, malate, sulfate) pour le CIC sont inconnues. Les données sur les effets indésirables du MgO issues des essais disponibles sont limitées. Les données disponibles suggèrent qu'il n'y a pas eu d'augmentation des cas de diarrhée signalés avec le MgO par rapport au placebo (43). La régulation systémique des niveaux de magnésium est maintenue par l'excrétion rénale (46). Par conséquent, l'hypermagnésémie est plus susceptible de se produire chez les personnes présentant une insuffisance rénale importante et les suppléments de magnésium doivent être évités chez ceux dont la clairance de la créatinine est <20 mg/dL (47).

La combinaison de l'efficacité, de la tolérabilité, de la disponibilité de l'OTC et du faible coût fait du MgO une option de première intention attrayante pour les personnes atteintes de CIC. Les limites à prendre en compte incluent le petit nombre d'essais cliniques et les participants inclus avec CIC, tous les essais étant menés au Japon, les formulations autres que MgO n'étant pas évaluées, la dose de MgO utilisée dans les essais étant supérieure à celle généralement utilisée dans la pratique clinique, et aucun des données sur l'efficacité ou les méfaits à long terme sont disponibles.

Considérations relatives à la mise en œuvre

Deux ECR ont étudié l'efficacité du sirop de lactulose pour le traitement du CIC chez les participants âgés (48,49). Une étude multicentrique réalisée aux Pays-Bas a inclus 103 participants qui prenaient régulièrement des laxatifs pour le traitement de la constipation chronique (49). La dose initiale de 15 mL de sirop de lactulose à 50 % ou de sirop de glucose à 50 % a été administrée quotidiennement pendant un total de 3 semaines. La dose quotidienne a été réduite de moitié après 3 jours consécutifs de défécation, mais si aucune défécation n'a eu lieu pendant plus de 48 heures, la dose a été doublée. Si la défécation se produisait pendant 3 jours consécutifs avec la dose doublée, la dose était ramenée à 15 mL (49). La deuxième étude, menée aux États-Unis, comprenait 55 participants constipés (48). Les participants ont reçu 30 ml par jour de sirop de lactulose à 50 % ou de sirop de glucose à 50 %, pris au coucher pendant 12 semaines (48).

D'après une étude, le lactulose pourrait avoir peu ou pas d'effet sur les SBM par semaine (DM 0,35, IC -0,91 à 1,61). Une deuxième étude, cependant, a montré que le lactulose peut être associé à une forte augmentation du soulagement global (RR 2,42, IC 1,29–4,54, en termes absolus, 473 de plus pour 1 000, IC 97 de plus à 1 000 de plus). Dans les 2 études, il y avait un taux plus élevé d'individus prenant du lactulose qui répondaient à la définition de répondeur (défini comme > 1 SBM par rapport au départ dans 1 étude et absence de besoin d'autres laxatifs dans une autre étude) par rapport au placebo. Le lactulose était associé à 267 répondeurs de plus pour 1 000 (de 108 de plus à 471 de plus). Les études n'ont pas rendu compte des CSBM par semaine, de la diarrhée, des événements indésirables graves, de la qualité de vie ou de la forme des selles.

La certitude des preuves pour les SBM était très faible en raison du risque de biais (méthodes peu claires de randomisation et de mise en aveugle) et de l'imprécision. La certitude des données probantes concernant le soulagement global et le taux de répondeurs était faible en raison des risques de biais et d'imprécision. La certitude globale des preuves pour le lactulose était très faible.

Le lactulose est du β-galactosido-fructose, un disaccharide synthétique non digéré dans l'intestin grêle qui exerce un effet laxatif osmotique dans le côlon pour favoriser le péristaltisme. Il est approuvé par la FDA aux États-Unis pour le traitement de la constipation à une dose de 10 à 20 g (15 à 30 ml ou 1 à 2 sachets) par jour et est largement disponible dans d'autres pays. La dose peut être augmentée à 40 g (60 ml ou 2 à 4 sachets) par jour si nécessaire. Il y avait des limites importantes dans les 2 ECR sur le lactulose ; les deux essais ont été menés il y a plus de 40 ans, incluaient un nombre relativement faible de participants âgés et n'ont pas rapporté les critères de diagnostic de la constipation (48,49). Dans l'étude américaine, la plupart des participantes étaient des femmes vivant dans une maison de retraite et un établissement médical et l'âge moyen se situait au milieu des années 80 (48). La fréquence des selles et la sévérité des symptômes se sont améliorées à un degré plus élevé dans le groupe lactulose par rapport au groupe glucose. Fait intéressant, la découverte la plus spectaculaire était la diminution des impactions et du besoin de lavements chez les personnes recevant du lactulose. L'autre étude des Pays-Bas n'a pas rapporté les données démographiques de la population de patients.

Il y avait peu de données sur les événements indésirables dans les 2 études publiées (48,49) ; cependant, les ballonnements et les flatulences (qui dépendent de la dose) sont considérés comme des effets secondaires très courants du lactulose en pratique clinique, ce qui limite son utilisation. Certaines marques de lactulose peuvent être coûteuses, bien que le lactulose générique soit généralement peu coûteux. Le lactulose peut être envisagé si les symptômes du CIC ne se sont pas améliorés avec les fibres et les laxatifs en vente libre, et si les personnes ne ressentent pas de ballonnements ou de douleurs abdominales importants avec l'utilisation du lactulose. L'utilisation de lactulose chez les patients légèrement constipés, non insulino-dépendants atteints de diabète sucré de type 2 peut ne pas entraîner d'augmentation de la glycémie (50).

Considérations relatives à la mise en œuvre

Le comité a examiné les études qui évaluaient le bisacodyl et le SPS, qui sont mécaniquement liés, pour la prise en charge du CIC. Il convient de noter que les comprimés/gouttes SPS ne sont pas disponibles aux États-Unis ; cependant, ils sont approuvés pour une utilisation en Europe. Aux États-Unis, le SPS est disponible en association avec d'autres laxatifs et utilisé pour la préparation de l'intestin avant la coloscopie. Compte tenu de leur mécanisme d'action commun et du nombre limité d'essais sur ces médicaments dans le traitement du CIC, les données des essais disponibles ont été regroupées dans les calculs des estimations de l'effet. Au total, 2 études ont été incluses. L'une de ces études était un essai multicentrique randomisé en double aveugle contre placebo au Royaume-Uni où les participants recrutés ont été assignés dans un rapport de 2: 1 au bisacodyl (n = 247) vs placebo (n = 121) et traités pendant 4 semaines ( 51). L'autre étude a examiné les effets du SPS dans un ECR multicentrique en double aveugle contrôlé par placebo mené en Allemagne, et les participants ont été randomisés selon un rapport 2: 1 pour SPS (n = 229) ou placebo (n = 133) et traités pendant 4 semaines (52).

Sur la base des données méta-analysées de 2 études, le SPS conduit probablement à une forte augmentation des CSBM par semaine (DM 2,54, IC à 95 % 1,07-4,01) et des SBM par semaine (DM 4,04, IC à 95 % 2,37-5,71) et a amélioré la consistance des selles sur la Bristol Stool Form Scale (53) (DM 2,4 points plus élevé, IC à 95 % 2,07–2,73) et les scores PAC-QOL (DM 0,65, IC à 95 % 0,50–0,80) par rapport au placebo. De plus, l'utilisation du SPS entraîne des taux de réponse plus élevés (RR 2,60, IC à 95 % 2,05-3,30) et une proportion accrue d'individus présentant un soulagement global (RR 1,75, IC à 95 % 1,48-2,07). En termes absolus, sur 1 000 personnes traitées avec SPS, il y aurait 359 répondeurs de plus (236 de plus à 516 de plus) et 357 de plus avec un soulagement global (228 de plus à 509 de plus). L'utilisation de SPS peut augmenter la proportion de personnes souffrant de diarrhée par rapport au placebo (RR 8,76, IC à 95 % 4,99–15,39). Une étude a rapporté des événements indésirables graves, mais avec seulement 3 événements, les résultats étaient très imprécis (RR 0,24, IC à 95 % 0,02–2,67). Le taux de diarrhée entraînant l'arrêt du traitement était plus élevé dans le groupe SPS que dans le groupe placebo (RR 8,76, IC à 95 % 4,99–15,39).

La certitude des données probantes a été jugée modérée pour les critères de jugement suivants : fréquence de CSBM et de SBM, taux de répondeurs, soulagement global et consistance des selles (en raison du risque de biais). La certitude des preuves était très faible pour les critères de jugement de la diarrhée et des événements indésirables graves (en raison du risque de biais, du caractère indirect et de l'imprécision) et faible pour la qualité de vie (en raison du risque de biais et du caractère indirect). La certitude globale des preuves pour le bisacodyl était modérée.

Le bisacodyl et le SPS sont convertis dans l'intestin en le même métabolite actif, le bis-(phydroxyphényl)-pyridyl-2-méthane (BHPM). Le bisacodyl est converti en BHPM par les enzymes désacétylases de l'intestin grêle et de la muqueuse colique, tandis que le SPS est converti en BHPM par les enzymes désulfates des bactéries du côlon. Le BHPM agit directement sur la muqueuse colique pour stimuler le péristaltisme colique et la sécrétion. Semblable à d'autres laxatifs stimulants (par exemple, le séné), l'utilisation d'antibiotiques peut potentiellement diminuer l'efficacité du SPS car ils peuvent affecter les bactéries du côlon qui produisent le métabolite actif du médicament (54).

La dose initiale dans les ECR disponibles était de 10 mg par voie orale pour le bisacodyl et le SPS, bien qu'une réduction de la dose ait été autorisée. À cette dose, les effets indésirables étaient fréquents (voir ci-dessous) et, par conséquent, dans la pratique clinique, 5 mg par voie orale sont souvent utilisés initialement. Bien qu'il n'ait pas été étudié dans des ECR, le bisacodyl est également disponible sous forme de suppositoire rectal (10 mg). Le début d'action est généralement de 6 à 12 heures pour le comprimé oral tandis que le suppositoire agit dans les 30 à 60 minutes.

Les effets indésirables les plus fréquents du bisacodyl et du SPS étaient la diarrhée et les douleurs abdominales. Pour le bisacodyl à la dose initiale de 10 mg par rapport au placebo, une diarrhée est survenue chez 53,4 % contre 1,7 %, respectivement, tandis que des douleurs abdominales sont survenues chez 24,7 % contre 2,5 %, respectivement (51). La plupart des événements indésirables sont survenus au cours de la première semaine de traitement. Pour le SPS à la dose initiale de 10 mg par rapport au placebo, la diarrhée a été signalée par 31,8 % contre 4,5 %, respectivement, tandis que pour les douleurs abdominales, elle a été signalée par 5,6 % contre 2,2 %, respectivement (52). Le bisacodyl et le SPS sont contre-indiqués chez les personnes souffrant d'iléus, d'obstruction intestinale, de déshydratation sévère ou d'états inflammatoires aigus de l'intestin.

Bien qu'efficaces, les effets secondaires sont courants et le comité a recommandé l'utilisation du bisacodyl et du SPS pour une thérapie à court terme ou de secours. L'efficacité à long terme de ces agents n'a pas été étudiée.

Considérations relatives à la mise en œuvre

Un ECR contrôlé par placebo a examiné l'innocuité et l'efficacité du séné dans la prise en charge des CIC (44). Les participants ont été assignés au hasard à 1 g de séné (n = 30) ou à un placebo (n = 30) et traités pendant 28 jours.

Les participants traités avec du séné peuvent avoir des CSBM plus élevés par semaine (DM 7,60, IC à 95 % 5,90-9,30) et des SBM par semaine (DM 7,6, IC à 95 % 6,42-8,78) par rapport au groupe placebo. Le taux de réponse pourrait être plus élevé dans le groupe traité au séné par rapport au placebo (RR 5,25, IC à 95 % 2,05–13,47), 567 de plus pour 1 000 dans le groupe au séné (de 140 à 1 000 de plus). Les scores de qualité de vie peuvent être plus élevés dans le groupe séné que dans le groupe placebo (DM 7,80, IC à 95 % 1,40–14,20). Les participants prenant du séné pourraient avoir des taux de diarrhée plus élevés, 175 de plus pour 1 000 (de 100 de moins à 1 000 de plus). Aucun participant des groupes séné et placebo n'a présenté d'événement indésirable grave lié au traitement.

La certitude des données probantes était faible pour les critères de jugement des CSBM par semaine, des SBM par semaine et de la qualité de vie, le panel ayant évalué à la baisse en raison de préoccupations concernant le caractère indirect et l'imprécision. La certitude des données probantes pour le taux de répondeurs était modérée en raison de l'imprécision. La certitude globale des preuves pour le séné était faible.

Le séné est un dérivé naturel de la plante de séné. Les sennosides A et B sont séquentiellement métabolisés par le microbiote intestinal en métabolites actifs, la rhéinanthrone et la rhéine, qui stimulent la production de prostaglandine E2 et la sécrétion d'ions chlorure entraînant des modifications concomitantes du péristaltisme colique et de la teneur en eau luminale (55,56). Plus de 90 % des sennosides et de leurs métabolites sont excrétés dans les fèces (56). Le dosage dans le seul ECR publié à ce jour était de 1 g par jour par voie orale pendant 4 semaines, ce qui est supérieur à celui généralement utilisé dans la pratique clinique. Il est à noter que bien qu'aucun détail n'ait été fourni, 83 % des participants randomisés pour recevoir du séné ont réduit leur dose quotidienne au cours de l'essai (44). La plupart des produits à base de séné disponibles dans le commerce contiennent 8 à 9 mg par comprimé. Des données rigoureuses sur la dose de séné ne sont actuellement pas disponibles. Dans l'essai clinique de Moshita et al. (44), aucun participant n'a subi d'événement indésirable grave lié au traitement. Cependant, comme Moshita et al. (44) n'ont pas fourni de taux pour les événements indésirables légers liés au traitement, le fait que 83 % des participants atteints de CIC randomisés pour recevoir du séné s'engagent dans une réduction de dose soulève des inquiétudes quant aux événements indésirables potentiels tels que douleurs abdominales, crampes ou diarrhée avec le plus haut dose de séné. Il n'y a pas d'études de sécurité à long terme avec le séné chez l'homme. Les sennosides ne sont pas recommandés chez les femmes enceintes car des substances chimiquement similaires se sont avérées exercer de faibles effets génotoxiques chez les animaux, bien que les preuves à l'appui soient controversées (57).

La combinaison de l'efficacité, de l'impact sur la qualité de vie, de la disponibilité en vente libre et du faible coût fait du séné une option de première intention attrayante pour les personnes atteintes de CIC. Les limites à prendre en compte sont les suivantes : un seul petit ECR du Japon confirme son efficacité ; la dose de séné utilisée dans l'essai est supérieure à celle généralement utilisée en pratique clinique ; il n'y a pas de données d'efficacité à long terme ; et des données très limitées sur les effets nocifs à court terme et à long terme ne sont pas disponibles.

Considérations relatives à la mise en œuvre

Trois essais randomisés en double aveugle contre placebo de 4 semaines ont évalué l'utilisation de la lubiprostone pour la prise en charge du CIC (58–60). La dose étudiée de lubiprostone était de 24 μg deux fois par jour et des études ont été menées aux États-Unis et au Japon. La lubiprostone est un activateur des canaux chlorés, ce qui entraîne une augmentation du liquide intestinal et une accélération du transit gastro-intestinal.

Les données regroupées ont montré que la lubiprostone entraînait une augmentation du nombre de SBM par semaine par rapport au placebo (DM 1,98, IC à 95 % 1,17-2,79). Les données sur le résultat des CSBM par semaine n'étaient pas disponibles. L'utilisation de lubiprostone chez les adultes atteints de CIC peut augmenter les taux de répondeurs (RR 1,67, IC à 95 % 1,36–2,06), 226 de plus pour 1 000 (de 122 à 358 de plus). Les individus peuvent également présenter un risque accru de diarrhée entraînant l'arrêt du traitement par rapport au placebo (RR 5,30, IC à 95 % 1,53–18,44), 28 de plus pour 1 000 (de 4 de plus à 115 de plus). Il y avait peu ou pas de différence dans les événements indésirables graves ; cependant, l'IC autour de l'estimation sommaire était large et un risque accru d'événements indésirables graves ne pouvait pas être exclu (RR 1,22, IC à 95 % 0,62–2,42). Les données sur la qualité de vie issues des études disponibles n'ont pas été rapportées. La forme des selles, à l'aide d'une échelle de 0 à 4 points (très lâches à très dures, où un score inférieur est meilleur), a été évaluée dans 2 études et améliorée dans le groupe lubiprostone (DM 1,09 inférieur, IC à 95 % 0,16–2,03 inférieur ). Enfin, le taux de soulagement global, évalué dans une étude à l'aide d'une échelle de 0 à 4 points (pas efficace à très efficace, plus élevé étant le meilleur), était plus élevé dans le groupe lubiprostone (DM 0,75, IC à 95 % 0,42–1,08 plus haut).

La certitude des preuves était modérée pour le résultat des SBM par semaine (en raison de l'imprécision) et faible pour le reste des résultats (en raison d'une imprécision très grave). La certitude globale des preuves pour la lubiprostone était faible.

La lubiprostone, un acide gras bicyclique dérivé de la prostaglandine E1 qui augmente la sécrétion intestinale de chlorure en activant les canaux chlorure de type 2 sur les cellules épithéliales, est approuvée par la FDA pour le traitement des CIC à une dose de 24 μg 2 fois par jour. Pour IBS-C, la dose approuvée est de 8 μg 2 fois par jour. La lubiprostone a amélioré la fréquence et la consistance des selles ainsi que l'inconfort abdominal et les ballonnements, ce qui est un symptôme gênant chez certaines personnes atteintes de CIC (60,61). Parmi les individus qui répondent, ces effets se manifestent généralement dans les 2 jours. L'efficacité chez les personnes de 65 ans et plus est comparable à la population globale de l'étude. La lubiprostone accélère le transit de l'intestin grêle et du côlon chez les personnes en bonne santé (62), doit être prise avec les repas et est contre-indiquée chez les personnes présentant une obstruction gastro-intestinale mécanique connue ou suspectée. Observées chez 35 % des individus, les nausées étaient l'événement indésirable le plus courant et généralement légères ou modérées, mais ont conduit à l'arrêt du traitement chez seulement 5 % des individus (60). Le risque de nausée dépend de la dose et semble être plus faible lorsqu'il est pris avec de la nourriture et de l'eau (63).

L'absorption systémique de la lubiprostone orale est négligeable. Les personnes atteintes d'insuffisance hépatique modérée ou grave doivent recevoir une dose plus faible (c'est-à-dire 8 μg deux fois par jour).

Considérations relatives à la mise en œuvre

Trois essais randomisés en double aveugle contre placebo de 12 semaines ont évalué l'utilisation du linaclotide pour la prise en charge des CIC (10,64). Les doses étudiées de linaclotide étaient de 145 et 290 μg par jour, et toutes les études ont été menées aux États-Unis et au Canada. La dose suivante a également été étudiée (72 μg) (65). Le linaclotide est un agoniste de la guanylate cyclase-C, qui augmente les concentrations cycliques de guanosine monophosphate entraînant une sécrétion luminale de chlorure et de bicarbonate, augmentant ainsi le liquide intestinal et accélérant le transit gastro-intestinal.

L'utilisation du linaclotide entraîne une augmentation du nombre de CSBM par semaine (DM 1,37, IC à 95 % 1,07-1,95) et de SBM par semaine (DM 1,97, IC à 95 % 1,59-2,36), améliore la consistance des selles (DM 1,25, 95 % IC 1,1–1,39 plus élevé) et augmente les taux de soulagement global (RR 1,96, IC 95 % 1,63–2,35). L'utilisation du linaclotide pourrait entraîner une forte augmentation des taux de répondeurs par rapport au placebo (RR 3,14, IC à 95 % 1,68–5,88), 119 de plus pour 1 000 (de 38 à 271 de plus). Cependant, les participants traités par linaclotide pourraient être 3 fois plus susceptibles d'avoir une diarrhée entraînant l'arrêt du traitement par rapport au placebo (RR 3,35, 2,09–5,36), 83 de plus pour 1 000 (de 38 à 154 de plus). L'utilisation du linaclotide pourrait améliorer les scores PAC-QOL par rapport au placebo (64) ; cependant, les données n'ont pas pu être regroupées.

Nous avons évalué la certitude des preuves comme étant élevée pour les critères de jugement des CSBM par semaine, des SBM par semaine, de la forme des selles et du soulagement global et modérée pour le résultat du répondeur et la diarrhée (notation à la baisse pour l'imprécision). Le résultat des événements indésirables graves a été classé à faible en raison d'une très grande imprécision. La certitude globale des preuves pour le linaclotide était modérée.

Le linaclotide est un agoniste de la guanylate cyclase-C approuvé par la FDA pour le traitement du CIC à une dose de 72 μg ou 145 μg par jour. La dose quotidienne de 290 μg est approuvée pour l'IBS-C, reconnaissant que le CIC et l'IBS-C se chevauchent et sont souvent indiscernables dans la pratique (66). Le linaclotide est également approuvé dans de nombreux autres pays. Il a été démontré que le linaclotide améliore les symptômes abdominaux de ballonnements, d'inconfort et de douleur dans les essais IBS-C (67). En raison de son effet sur l'inconfort abdominal, la douleur et les ballonnements, il peut être utile chez les personnes présentant ces symptômes coexistants. Les patients doivent être informés qu'ils doivent prendre le linaclotide sans nourriture, au moins 30 minutes avant le premier repas de la journée. Le linaclotide est contre-indiqué chez les personnes présentant une obstruction gastro-intestinale mécanique connue ou suspectée.

L'utilisation du linaclotide peut être associée à une diarrhée conduisant à l'arrêt ou à une réduction de la dose ; cependant, cela n'était pas très courant (dans une étude, 4,7 % ont arrêté le médicament à cause de la diarrhée) (68,69). Les raisons les plus courantes d'arrêt au cours de la première année de traitement étaient la perte d'efficacité et les obstacles à la couverture d'assurance liés à l'obtention de renouvellements d'ordonnance et non les arrêts en raison d'événements indésirables, dans une analyse rétrospective d'un grand système de santé (70). De manière descriptive, il n'y avait pas de différences claires dans les résultats chez les personnes âgées de plus de 65 ans dans les essais cliniques, bien que la taille de l'échantillon soit trop petite pour soutenir une analyse formelle des différences dans les résultats liés à l'âge.

Considérations relatives à la mise en œuvre

Trois essais randomisés en double aveugle contre placebo de 12 semaines ont évalué l'utilisation du plécanatide pour la prise en charge des CIC (71–73). La dose étudiée de plécanatide était de 3 mg/6 mg par jour, et toutes les études ont été menées aux États-Unis et au Canada. Le plécanatide est un agoniste de la guanylate cyclase-C, qui augmente les concentrations cycliques de guanosine monophosphate entraînant une sécrétion luminale de chlorure et de bicarbonate, augmentant ainsi le liquide intestinal et accélérant le transit gastro-intestinal.

Les données regroupées ont montré que l'utilisation du plécanatide chez les adultes atteints de CIC entraîne une augmentation du nombre de CSBM par semaine (DM 1,1, IC à 95 % 0,85-1,35) et de SBM par semaine (DM 1,66, IC à 95 % 1,37-1,94) et améliore les scores de qualité de vie. Le groupe d'intervention avait des taux de répondeurs accrus, définis comme ≥ 3 CSBM par semaine et ≥ 1 CBSM au-dessus de la ligne de base pendant ≥ 9 des 12 semaines, y compris ≥ 3 des 4 dernières semaines, par rapport au placebo (RR 1,78, IC à 95 % 1,46–2,18) , 88 de plus pour 1 000 (de 52 à 134 de plus). Les participants traités au plécanatide pourraient avoir des taux plus élevés de diarrhée signalée entraînant l'arrêt du traitement (RR 5,39, IC à 95 % 2,40–12,11), 27 de plus pour 1 000 (de 9 à 69 de plus). L'utilisation du plécanatide pourrait améliorer la consistance des selles sur la base de l'échelle de forme des selles de Bristol par rapport au placebo (DM 0,83, IC à 95 % 0,6-1,05).

La certitude des preuves était élevée pour les critères de jugement de la fréquence et de la qualité de vie des CSBM et des SBM et modérée pour la diarrhée, entraînant l'arrêt du traitement, des événements indésirables graves et la forme des selles. Le panel a évalué la certitude de ces résultats en raison de l'imprécision. La certitude globale des données probantes concernant le plécanatide était modérée.

Plecanatide est un agoniste de la guanylate cyclase-C pH-dépendant approuvé par la FDA pour le CIC à une dose de 3 mg par jour pris avec ou sans nourriture. Plecanatide est également approuvé à la même dose pour l'IBS-C. Le plécanatide peut avoir des effets bénéfiques concomitants avec un soulagement des douleurs abdominales sur la base de preuves indirectes des essais IBS-C (74). Les personnes utilisant le plécanatide pourraient présenter un risque plus élevé de diarrhée entraînant l'arrêt du traitement ; cependant, le risque absolu semble faible (68). De manière descriptive, il n'y avait pas de différences claires dans les résultats chez les personnes âgées de plus de 65 ans dans les essais cliniques, bien que la taille de l'échantillon soit trop petite pour soutenir une analyse formelle des différences dans les résultats liés à l'âge.

Considérations relatives à la mise en œuvre

Cinq essais randomisés en double aveugle contre placebo de 12 semaines ont évalué l'utilisation du prucalopride (2 mg par jour) pour la prise en charge du CIC (75–79). Les études ont été menées aux États-Unis, en Europe et dans la région Asie-Pacifique. La dose de 4 mg a également été étudiée (75). Le prucalopride est un agoniste 5-HT4 sélectif de haute affinité qui favorise la neurotransmission par les neurones entériques entraînant une stimulation du réflexe péristaltique, des sécrétions intestinales et de la motilité gastro-intestinale.

Comparé au placebo, le prucalopride a entraîné une augmentation du nombre de CSBM par semaine (DM 0,96, IC à 95 % 0,64–1,29). Les SBM par semaine n'ont été étudiés dans aucune des études incluses. Les taux de répondeurs, définis comme ≥ 3 CSBM par semaine, étaient plus élevés dans le groupe prucalopride (RR 2,37, IC à 95 % 1,97–2,85) avec 165 répondeurs de plus pour 1 000 (gamme 117–222 de plus). Un critère d'évaluation alternatif du répondeur, considéré comme critère d'évaluation alternatif A, défini comme ≥3 CSBM par semaine et ≥1 CBSM au-dessus de la ligne de base pendant ≥75 % des semaines d'étude, était plus élevé dans le groupe prucalopride (RR 2,51, IC à 95 % 1,97–3,21) avec 109 répondeurs de plus pour 1 000 (fourchette de 70 à 160 de plus). Les taux de diarrhée entraînant l'arrêt du traitement pourraient être plus élevés dans le groupe prucalopride que dans le groupe placebo (RR 3,00, IC à 95 % 1,89–4,78). La survenue d'événements indésirables graves était faible ; cependant, l'IC autour de l'estimation sommaire était imprécis et incluait un risque accru possible. PAC-QOL, où les scores inférieurs sont meilleurs, s'est amélioré dans 4 études dans le groupe prucalopride par rapport au placebo (DM 0,32 inférieur, IC à 95 % 0,41–0,23 inférieur). Les définitions et les échelles utilisées pour évaluer la forme des selles variaient considérablement d'une étude à l'autre et n'ont pas pu être regroupées. Un soulagement global a été rapporté dans 4 études et défini comme ceux qui estimaient que le traitement était extrêmement ou assez efficace, et les taux de répondeurs étaient plus élevés dans le groupe prucalopride par rapport au placebo (RR 2,09, IC à 95 % 0,15–3,0).

Nous avons évalué la certitude des données probantes comme étant élevée pour les critères de jugement relatifs à la fréquence des CSBM, au taux de répondeurs et au critère d'évaluation alternatif A et modérée pour la diarrhée, conduisant à l'arrêt du traitement, aux événements indésirables graves, à la qualité de vie et au soulagement global (en raison des faibles taux d'événements et larges IC autour des estimations sommaires). La certitude globale des preuves pour le prucalopride était modérée.

Pour le prucalopride, un agoniste sélectif des récepteurs de la sérotonine 5-HT4, la dose recommandée est de 2 mg une fois par jour chez les adultes et de 1 mg par jour chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale grave (c.-à-d. clairance de la créatinine < 30 mL/min) (80). L'efficacité chez les personnes de 65 ans et plus est comparable à la population globale de l'étude. En plus d'augmenter la fréquence des selles, le prucalopride a également amélioré les symptômes de constipation, les symptômes abdominaux, la qualité de vie et la satisfaction à l'égard du traitement par rapport au placebo évalué avec l'instrument PAC (81). On peut soutenir que ces effets s'expliquent au moins en partie par la capacité du prucalopride à induire et à augmenter l'amplitude des contractions propagées de grande amplitude dans le côlon (73, 82). Ces contractions propagées de grande amplitude propagent le contenu du côlon (83).

Les effets secondaires les plus fréquents, généralement transitoires, sont les maux de tête, les douleurs abdominales, les nausées et la diarrhée (84). Chez la plupart des personnes ayant signalé des maux de tête et de la diarrhée, cet effet secondaire s'est produit au cours de la première semaine de traitement et s'est généralement résolu en quelques jours. Cinq pour cent des personnes ont arrêté le prucalopride en raison d'effets secondaires. Les événements indésirables cardiovasculaires n'étaient pas plus fréquents que le placebo. Dans une base de données de sécurité de 4 476 sujets, 4 individus ont tenté de se suicider et 2 se sont suicidés, tous deux ayant arrêté le prucalopride plus d'un mois avant l'événement. L'étiquette avertit les patients et les cliniciens d'être attentifs aux changements inhabituels d'humeur et de comportement et aux idées suicidaires. Cependant, on ne sait pas quel est le mécanisme d'action ou s'il existe une association causale entre l'utilisation du prucalopride et le risque de suicide (85). Aucun risque de fausse couche, de malformation congénitale majeure ou d'effet indésirable maternel ou fœtal associé au médicament n'a été identifié. Le prucalopride est contre-indiqué chez les patients présentant une perforation ou une obstruction intestinale, la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse et un mégacôlon/mégarectum toxique.

Une limitation importante de cet ensemble de preuves était que les essais cliniques n'évaluaient pas uniformément les interventions pour les critères de jugement importants pour les patients concernant l'efficacité, les effets indésirables et la tolérabilité. Fait important, il y avait un manque de données pour les traitements les plus couramment utilisés du CIC tels que les fibres, le lactulose, le séné et le docusate. Il y avait également une variabilité dans la définition des critères d'inclusion, des résultats d'efficacité et de tolérabilité, ainsi qu'une variation dans la durée acceptable des essais cliniques par les régulateurs au fil du temps. La plupart des études incluses ont suivi les patients à court terme, et la sécurité et la tolérance de ces médicaments à long terme n'ont pas été bien étudiées. Des recherches futures sont nécessaires pour évaluer l'innocuité à long terme de ces médicaments et pour évaluer si les patients développent une tolérance à ces médicaments au fil du temps. Dans notre revue systématique, nous avons comparé des médicaments individuels à des bras placebo et n'avons pas cherché à informer l'efficacité relative des agents pharmacologiques. La méta-analyse en réseau est une méthode statistique appropriée pour faciliter la comparaison indirecte avec un comparateur commun tel qu'un placebo ou un autre traitement actif (8). Cependant, pour les raisons indiquées, les lecteurs doivent être avertis de la limitation des comparaisons indirectes pour étayer des allégations substantielles de supériorité ou d'infériorité pour éclairer les décisions en matière de soins ou de politiques.

Cette ligne directrice se limite à couvrir les interventions pharmacologiques pour le traitement du CIC chez des adultes par ailleurs en bonne santé et ne s'applique pas aux populations pédiatriques ou aux personnes enceintes ou souffrant de constipation ou de malignité induite par les opioïdes. Les données probantes sur la prise en charge de la constipation pendant la grossesse ont été examinées dans une publication récente qui traite de l'innocuité de presque tous les agents pharmacologiques évalués dans cette ligne directrice (86). Cette directive ne passe pas en revue les troubles d'évacuation anorectale qui ont été évalués dans une récente directive ACG (87) et une revue AGA (80). Nous n'avons pas non plus évalué l'efficacité des fibres alimentaires, y compris les laxatifs à base de fruits dans le CIC, qui a été évaluée dans une récente revue systématique (8). D'autres interventions non incluses dans cette revue comprennent les modifications du mode de vie, telles que l'augmentation de l'eau et de l'activité physique, et d'autres agents pharmacologiques, tels que l'élobixibat, la mizagliflozine, le naronapride, le tégasérod, le téapanor ou le velusetrag, ou l'efficacité des interventions chirurgicales pour la prise en charge du CIC . Nous n'avons pas évalué les preuves sur l'utilisation des probiotiques pour le traitement du CIC, mais elles ont été synthétisées ailleurs dans une revue systématique récente (88). Bien que nous ayons pris en compte le coût des agents pharmacologiques évalués dans cette ligne directrice au cours du processus de prise de décision, nous n'avons pas effectué d'analyses coût-efficacité formelles et renvoyé le public aux données récemment publiées qui traitent de ce sujet (89). Il n'y avait aucun représentant des patients dans le panel d'élaboration des lignes directrices, ce qui constitue une limite pour cette étude.

Ce document fournit un aperçu complet des divers agents pharmacologiques en vente libre et sur ordonnance disponibles pour le traitement du CIC. Les lignes directrices visent à fournir un modèle d'approche de la gestion et les praticiens doivent s'engager dans une prise de décision partagée en fonction de la préférence des patients et du coût et de la disponibilité des médicaments. Bien que les recommandations de cette ligne directrice soient fondées sur les données probantes disponibles, les considérations de mise en œuvre comprenaient des suggestions tirées de l'expérience collective du groupe d'experts et peuvent ne pas être fondées sur des données probantes. La plupart des médicaments évalués dans ce document de lignes directrices sont facilement disponibles; cependant, certains d'entre eux ne sont encore disponibles que dans des formulations de marque car les formulations génériques n'existent pas. Par conséquent, il est important de tenir compte des dépenses personnelles des patients qui peuvent dépendre de la couverture des ordonnances par divers régimes d'assurance (89). Une autorisation préalable peut être requise pour certains médicaments (90). L'outil d'aide à la décision clinique est disponible sur le site Web de l'AGA.

Des ressources considérables sont consacrées à l'élaboration de lignes directrices, et la mise à jour des lignes directrices est un processus difficile. La future mise à jour de cette ligne directrice dépendra de la disponibilité de nouvelles données probantes sur les interventions existantes et les nouvelles interventions. Nous espérons intégrer les progrès des plates-formes technologiques et des modèles d'élaboration de lignes directrices dans les futures mises à jour sans duplication ni reproduction du document de lignes directrices actuel.

Aide financière:Aucun

Intérêts concurrents potentiels : LC a été membre des conseils consultatifs scientifiques d'Ardelyx, Atmo, Immunic, Ironwood et Mauna Kea Technologies ; a été consultant pour Bausch Health et Trellus Health et conférencier pour Ironwood; a reçu un soutien à la recherche de l'Institut national de la santé, d'Arena, d'AnX Robotica, d'Ironwood et de Vanda Pharmaceuticals ; et a des options d'achat d'actions avec ModifyHealth et Trellus Health. WDC a été consultant pour AbbVie, Ardelyx, Biomerica, Ironwood, Isothrive, QOL Medical, Nestle, Phathom Pharmaceuticals, Redhill, Salix/Valeant, Takeda et Vibrant ; a reçu des subventions de recherche de la FDA, des NIH, du Commonwealth Diagnostics, de QOL Medical et de Salix ; est membre du conseil d'administration d'ACG, de GI on Demand, de la Fondation internationale pour les troubles fonctionnels gastro-intestinaux (IFFGD) et de la Fondation de Rome ; détient des brevets pour la manométrie numérique et le dispositif d'expulsion rectale ; et détient des options sur actions dans Coprata, Dieta, Kiwi Bioscience, ISOThrive et Modify Health. CVA a été consultant pour Owlstone Medical ; et détient des options sur actions dans My Total Health et Owlstone Medical. AEB reçoit des redevances d'un brevet créé pour Medispira Medical Technologies. LAH a consulté AbbVie/Ironwood, Alyman et Takeda. EDS a servi de consultant pour Salix, Mahana, Ardelyx, Takeda, GI Supply et Neuraxis en dehors de la portée des travaux en cours. Il détient un brevet sur le dispositif d'expulsion rectale. AJL a été consultant pour Vibrant et Mylan ; détient des actions dans Johnson & Johnson et Bristol Meier & Squibb ; et a reçu un soutien à la recherche de Takeda, Vanda, Shire et Biomerica. Les autres auteurs n'ont aucun conflit financier à divulguer.

Nous remercions Claire Neumann, Stephanie M. Demian, Jenny Castano et Nelly Ahmet pour leur aide à la coordination des travaux pour cette ligne directrice commune.

fibre; polyéthylène glycol; l'oxyde de magnésium; lactulose; documenter; bisacodyle; séné; picosulfate de sodium; lubiprostone; linaclotide; plécanatide; prucalopride